_edited_edited_pn.png)
Prevod: Anđela Kovačević Lektura: Ana Ninković
Ilustracija: Milica Lazarević
Ženska tela se razlikuju od muških od ćelijskog nivoa naviše, ali se iste terapije obično propisuju za oba pola – na štetu žena. Doktorka Alison Mekgregor nam skreće pažnju na to.
Pred kraj svoje obuke za hitnu medicinu na Univerzitetu Braun na Roud Ajlendu, doktorku Alison Mekgregor pitali su šta će biti njena „ekspertiza”.
„Očekuje se da imate pogodan odgovor, tako da je moj bio: ‘Pa, dopada mi se žensko zdravlje’”, kaže Mekgregor. „Iz tog odgovora ljudi su izvukli zaključak: ‘Oh, ona se bavi akušerstvom/ginekologijom’”. Tako je u napornim smenama na hitnom odeljenju bolnice Roud Ajlend, glavnog trauma centra u državi, novokvalifikovana Mekgregor postala lekar za preglede karlice, jer se verovalo da je to oblast koja je najviše interesuje. „Sada se tome smejem, ali tada sam shvatila da postoji ta pretpostavka da je zdravlje žena umotano u njihovu reprodukciju. Žene su bile muškarci sa ‘grudima i cevima’.”
Ali, Mekgregor je zanimalo mnogo više od toga. Pod zdravljem žena podrazumevala je zdravlje cele žene, čiji ženski hromozomi postoje u svakoj ćeliji i utiču na svaku telesnu funkciju. Zanimalo ju je kako ove razlike – u hormonima, tkivu, sistemima i strukturama – utiču na svaku bolest, kao i na koji način ona treba da se leči. Kardiovaskularna medicina joj je omogućila put ka ovoj temi.
„Pre otprilike petnaest godina ljudi su počeli da shvataju da se kod žena infarkt drugačije ispoljava nego kod muškaraca“, kaže ona. „Opisivale su različite simptome i imale lošije ishode, pa sam počela da se pitam: zašto? I, ako smo drugačiji na ovaj način, da li bismo bili drugačiji i na neki drugi način? Što sam se više bavila ovom temom, to sam više uviđala njenu širinu. U medicini smo ignorisali žene jer smo muškarce koristili kao standard – i to nije dobro poslužilo ženama.”
Mekgregor je ovo izložila u svojoj novoj knjizi Pol je bitan. Ova knjiga je poziv na buđenje, vapaj za akcijom, zastrašujuće i fascinantno štivo. Glavna pouka je da se ženska tela razlikuju od muških od ćelijskog nivoa pa nadalje, no naš medicinski model zasnovan je na znanju stečenom iz muških ćelija: i kod životinja, i kod ljudi muškog pola. Unutar ovoga postoji mnoštvo uznemirujućih detalja, pa tako imamo bolesti koje svakodnevno ne uspevamo da razumemo kod žena, ali i lekove koji deluju kod muškaraca, dok su beskorisni, opasni ili čak smrtonosni za ostalih 50% populacije. U doba kada čujemo priče o „personalizovanoj medicini” i „ciljanim terapijama”, nemoguće je pročitati ovu knjigu, a da se ne zaprepastimo neuspehom nauke da sve to uzme u obzir mnogo ranije. „To je uobičajena reakcija”, kaže Mekgregor. „Često čujem: ‘Bože, mislio sam da medicina ovo uzima u obzir!’”
Razgovaramo nekoliko nedelja pre objavljivanja knjige – iako knjiga Pol je bitan sigurno neće imati predstavljanje kako je prvobitno planirano. Umesto toga, Mekgregor radi duge smene na svom odeljenju za hitne slučajeve zbog Kovida-19. (I njen suprug je doktor – slike njih dvoje u zaštitnoj opremi okačila je na tviter.) Deo jednog svog slobodnog dana izdvojila je za razgovor sa mnom preko skajpa, kada sam je pitala kako joj trenutno izgleda život.
„Teško je”, kaže ona. „Postoji strepnja zbog ostajanja kod kuće i brige za porodicu, a sa druge strane moja porodica brine dok smo mi na poslu. A onda kada odemo na posao, tamo se ne prepoznajemo međusobno jer smo svi pokriveni”. Slučajeve kovida u njenoj bolnici je, kaže Mekgregor, „moguće držati pod kontrolom” i, sveukupno, broj njenih pacijenata je u padu. „Razmena poruka glasi: ‘Ostanite kod kuće’”, kaže ona. „No, i to me brine, jer gde su srčani napadi, komplikacije od dijalize, infekcije? Viđam ljude sa psihijatrijskim problemima koji traže pomoć jer su mere za suzbijanje pandemije kod mnogih povećale anksioznost i depresiju”.
Zapravo, podaci o Kovidu-19 ukazuju da je i ovo jedna od bolesti koje različito pogađaju muškarce i žene. Iako su mnoge države, uključujući SAD i Veliku Britaniju, sporo objavljivale detaljne informacije što se tiče pola. Međutim, one koje ih jesu objavile, imaju saznanja da je moguće da je ova bolest ubila i do dvostruko više muškaraca nego žena. U Velikoj Britaniji, analiza 4.000 slučajeva koju je sproveo Zavod za nacionalnu statistiku utvrdila je da je isti promer, dok podaci New York City Health-a govore da muškarci čine više od 61% smrtnih ishoda kovida. Socijalne razlike su jedan od mogućih uzroka – u Kini, na primer, mnogo više muškaraca puši. Biološka razlika je drugi mogući uzrok. Estrogen pomaže u stimulisanju imunološkog sistema, ali činjenica da žene imaju dva X hromozoma, koji sadrže veliku gustinu gena povezanih sa imunološkim sistemom, mogla bi biti ključna. (SARS i MERS su takođe nesrazmerno uticali na muškarce.)
„Pokušavam da uputim poziv svim zemljama da počnu da prikupljaju podatke o Kovidu-19 prema polu, kako bismo to znanje imali unapred”, kaže Mekgregor. „U pandemiji H1N1 [svinjskog gripa], tek kada smo počeli da razmatramo polne razlike, shvatili smo da su trudnice veoma podložne komplikacijama. Ako imamo ove informacije, možemo potražiti objašnjenja i ciljati na bolje tretmane. A ja ih još uvek ne vidim.”
Mekgregor veruje da se razlog tome može pronaći već na počecima organizovanog medicinskog istraživanja, kada je odlučeno da žene u reproduktivnom dobu treba da budu isključene iz istraživanja – efikasno uklanjajući razlike u polu. Razlog tome bio je da se one zaštite, ali je time takođe ubrzan i olakšan rad medicinske struke i farmaceutske industrije, koji je i pojeftinio izbacivanjem onih dosadnih varijabli poput menstrualnih ciklusa i hormonskih promena. U knjizi Pol je bitan, Mekgregor navodi više načina na koje današnji lekovi još uvek mogu direktno da iznevere žene. Ženski metabolizam drugačije prerađuje lekove (tome doprinosi mnogo uzroka, ali većina je povezana sa različitim hormonima i različitim nivoima enzima), pa neki lekovi ostaju duže u sistemu ili hormoni padaju na opasno niske nivoe u zavisnosti od toga koje je doba menstrualnog ciklusa. Mekgregor takođe ukazuje na to kako uobičajeni dodaci koji se koriste u generičkim lekovima – a koji se obično testiraju tokom samo dve nedelje u grupi zdravih muškaraca – mogu promeniti bioraspoloživost (koliki deo leka će doći do tela i delovati onako kako je planirano) kod žena do 24%, zbog čega ona često pita pacijente koji dolaze da li su nedavno prešli na neki generički lek.
Jedan posebno zastrašujući primer je uticaj lekova na naš QT – to je vreme odmora između otkucaja srca. Ženski QT je već duži od muškog (rezultat skoka testosterona kod muškaraca u tinejdžerskom dobu) i kao nuspojava mnogih lekova koji se uzimaju na recept (lekovi protiv bolova, antidepresivi, antihistaminici, antibiotici) može se javiti postepeno povećanje QT-a. Za žene koje koriste više lekova (a statistički gledano, žene su te koje će najverovatnije koristiti više lekova), rizik od ovih kombinovanih povećanja može se kretati od jednostavne aritmije do iznenadne smrti od srčanog udara.
Mekgregor daje primer jednog pacijenta, žene u četrdesetim godinama, čiji su bolovi u leđima rezultirali uobičajenom spiralom lekova – lekovi protiv bolova, tablete za spavanje, zatim steroidi, lekovi protiv anksioznosti i na kraju antibiotik za urinarnu infekciju. Ovaj koktel je, kako ona veruje, prouzrokovao iznenadnu srčanu smrt pacijenta, što je, kako kaže, „češće nego što bi mnogi lekari želeli da priznaju”. Jedno nemačko istraživanje otkrilo je da je 66% pacijenata sa dugim QT sindromom bilo ženskog pola – a od toga je 60% bilo povezano sa lekovima.
„Hidroksihlorokin, lek koji se testira kao lek za kovid [a koji je podržao Donald Tramp] takođe ima produženje QT intervala kao nuspojavu”, kaže Mekgregor. „Ako je to propisano osobi ženskog pola, prvo bi trebalo da joj izmerimo QT interval, ali to ni ne postoji kao pitanje.” Zapravo, ona se brineda bi u trci za pronalaženje kovid vakcine vraćanje na standardne istraživačke protokole (muške ćelije, muške životinje i bez analize ispitivanja na ljudima oba pola) moglo rezultirati opasnim rupama u znanju.
Neke od oblasti obuhvaćenih knjigom Pol je bitan već su u javnosti. BHF (British Heart Foundation) na polovini je trogodišnje kampanje za suzbijanje onoga što nazivaju „rodnim jazom srčanog udara” – žena u Velikoj Britaniji ima 50% veću verovatnoću da će dobiti početnu pogrešnu dijagnozu srčanog udara od muškarca i, čak i nakon tačne dijagnoze, znatno je manja verovatnoća da će dobiti lečenje koje će joj spasiti život. Jedan od razloga mogao bi biti taj što ženski simptomi ne odgovaraju uvek prethodnim modelima usmerenim na muškarce. Kod muškaraca masne naslage imaju tendenciju da se nakupljaju, što dovodi do pucanja krvnih sudova. Kod žena je veća verovatnoća da će masne naslage postepeno erodirati, vremenom čineći krvne sudovemanje fleksibilnim.
Džuli Vord je glavna medicinska sestra na kardiologiji British Heart Foundation-a, koja je radila na Svestranačkoj parlamentarnoj grupi ove kampanje. „Koronarnu negu vode muškarci”, kaže ona. „Muškarci su ti koji leče koristeći istraživanja muškaraca sprovedena na muškarcima. Tek sada počinjemo da razumemo koliko je fiziologija između polova različita. Deo naše kampanje je podsticanje većeg broja žena iz Velike Britanije da se prijave za istraživanja, kao i podsticanje više žena da postanu kardiolozi.”
Naši tretmani protiv bolova su još jedno područje u kom žene bivaju oštećene. Epidemiološke studije jasno pokazuju da su žene u većem riziku od bolnih oboljenja – od migrene do mišićno-skeletnog sistema, od sindroma nervoznih creva (IBS) do predmenstrualnog sindroma (PMS). Interakcija između polnih hormona, neurotransmitera, poput dopamina i serotonina, i centralnog nervnog sistema jedan je od ključnih razloga (studija rađena na transseksualcima koji se podvrgavaju hormonskoj terapiji pokazala je da je kod polovine onih koji prelaze iz ženskog u muški pol prisutno poboljšanje stanja hroničnih bolova). Tu su i XX hromozomi žena koji stvaraju one agresivne imunološke reakcije toliko efikasne u borbi protiv bolesti, ali su takođe skloni uključivanju samog tela (autoimune bolesti, poput lupusa i reumatoidnog artritisa, daleko su češće kod žena). Ipak, žene imaju veću verovatnoću od muškaraca da dobiju psihijatrijsku dijagnozu umesto fizičke (napad panike umesto srčanog udara), češće će dobiti savete o načinu života umesto rendgena kada se pojave simptomi sindroma nervoznih creva nego muškarci – i u slučaju „ženskih stanja”, poput endometrioze, vrlo verovatno će im biti rečeno da je bol koji doživljavaju „normalan”. (U Velikoj Britaniji je ženama potrebno prosečno sedam i po godina da dobiju dijagnozu endometrioze – a čak i ako dođe do toga, imamo nedovoljno efikasnih tretmana za ovu iscrpljujuću bolest.)
Dr Amanda Vilijams, naučnica na polju kliničke zdravstvene psihologije na Univerzitetskom koledžu u Londonu slaže se da se ženski bol obično shvata manje ozbiljno. „Studije na pacijentima to pokazuju”, kaže ona. „Ženama se propisuje manje analgetika. Kada muškarac kaže da ga nešto malo boli, mislimo da ga zaista jako boli. Kada žena kaže da je jako boli, mislimo da je malo boli, ali je zabrinuta zbog toga.”
Prema Vilijams, ovo se može pratiti od darvinizma i vere u veliki „lanac bića”, koji muškarce stavlja na vrh, a žene na dno hijerarhije. Uverenja o bolu odražavala su moć i status. „Crnci su trpeli užasne nevolje i brutalnosti, pa se govorilo da su manje osetljivi na bol, a žene su podnosile porođaj, koji je prilično bolan, pa se verovalo da su preosetljive, sklone histeriji.” Beli evropski muškarci, odlučeno je, bili su prava odrednica.
To je sumorna slika, ali Mekgregor je uverena da se ona menja. Ona je sada priznati stručnjak za pol i rod u urgentnoj medicini na Braunu (koji pokriva mnogo više od pregleda karlice) i jedna je od osnivačica organizacije Sex and Gender Health Collaborative, nacionalne organizacije koja radi na integrisanju znanja o rodu i polu u medicinsko obrazovanje i kliničku praksu. „Bila je to zanimljiva evolucija”, kaže ona. „Kada sam prvi put počela da pričam o ovome, niko zaista nije razumeo ili nije baš video važnost onoga o čemu sam govorila. Većina lekara je svoju praksu zasniva na podacima – a sada se eksponencijalno pojavljuju podaci koji pokazuju koliko polne razlike mogu biti značajne. Sada uočavam drugačiji odgovor kada govorim o ovome. Glavni finansijer istraživanja u SAD-u je 2016. godine izjavio da se pol mora uključiti u plan istraživanja kao biološka varijabla.”
Pol je bitan je napisan kako bi edukovao i osnažio sve nas ostale. „Ovo je previse važno da bi se čekalo na promenu od vrha naniže”, kaže Mekgregor. „Ako pogledate prethodna iskustva, bili su potrebni veliki napori od bazičnog nivoa da bi reproduktivno zdravlje žena bilo shvaćeno ozbiljno.”
Knjiga je prepuna specifičnih saveta za pacijente ženskog pola, od dobrovoljnog učešća u medicinskim ispitivanjima do istraživanja polnih razlika u receptima za lekove, evidentiranja neželjenih efekata, pridruživanja grupama za podršku pacijentima, pažljive evidencije o simptomima i lečenju i dovođenja advokata na sastanke. Knjiga takođe poziva žene da budu strpljiviji pacijenti. „Kada lekar izda recept, pitajte: ‘Da li je ovo specifično za mene kao žensko? Da li treba da uzimam drugačiju dozu? Da li ću imati drugačije neželjene efekte? Da li će ovo uticati na kontraceptivno sredstvo koje koristim? Da li treba da uzimam drugi lek u određeno vreme mog menstrualnog ciklusa?’ Lekar možda ne zna te odgovore – ali većina ljudi koji pohađaju medicinske škole polažu zakletvu na celoživotno učenje. Nadam se da će lekari reći: ‘Dajte da pogledam.’”
Iako Mekgregor veruje da se ovo može postići za deset godina, obim potrebnih promena se čini ogroman. „Da”, veselo klima glavom, „mamutski! Potpuno se slažem – i ne izvinjavam se zbog toga. Svaka hipoteza zasniva se na onoj prethodnoj i onoj pre te – i ako je svaka bila bazirana na osobama muškog pola, nažalost moramo početi od nule. Ali mislim da je to moralna obaveza koju imamo za jednu celu polovinu stanovništva.”